ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

 

И.о. главного врача ГБУЗ «ОКВД №3»    Потемкину А.В.

            от ______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу: ______________

_________________________________________

_________________________________________

почтовый адрес

контактная информация: телефон____________

электронная почта:________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________________

наименование документа, серия, номер

 ________________________________________

кем, когда выдан

 _________________________________________________

                                              

 _________________________________________________

 

 

 

Заявление о выдаче медицинских документов (их копий) и выписок из них

 

Руководствуясь ФЗ РФ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Приказом МЗ РФ от 31.07.2020 г. №789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них», приказом ГБУЗ «ОКВД №3» от _____________ № ___ «Об утверждении порядка и сроков   предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них в ГБУЗ «ОКВД №3» прошу выдать мне копии медицинских документов или выписки из них (нужное подчеркнуть):

- медицинская карта амбулаторного больного;

- медицинская карта стационарного больного;

- результаты лабораторных исследований;

- иное: ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

касающиеся состояния моего здоровья, за период с «____» __________________ 20____ г. по «_____» __________________ 20 _____ г.

Документы по запросу прошу (нужное подчеркнуть):

- выдать на руки мне ___________________________________________ при предъявлении паспорта                                                     Ф.И.О. (полностью)

                                                                         

- направить по почте (по почтовому адресу, указанному в настоящем заявлении).

 

            Я проинформирован(а) о сроках предоставления услуг в соответствии с Федеральным Законом от 02.05.2006 г. № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан РФ».

 

__________________________________________________________________________________

подпись                                                                                                              Ф.И.О. (полностью)

 

«____» ____________20____ год